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선택적 척수 후신경근 절제술 [Selective Posterior Rhizotomy]
1) 선택적 척수 후신경근 절제술이란?
- 근육, 인대의 과잉 반응으로 의한 근육 긴장도의 이상 증가를 ‘경직’이라고 한다. 이는 상부 운동 신경원의 문제에 의하여 하부의 반응기전이 과도하게 작동하여 초래되는 현상으로 알려져 있다. 뇌졸증에 의한 뇌손상이나 척수 손상, 다발성 경화증, 뇌성마비, 척추이분증 등에서 볼 수 있다. 환자의 다리가 가위모양으로 굳어지거나, 허벅지가 과굴곡 되는 등 의 특징적인 자세를 취하게 되는데 이는 통증을 유발할 수 있으며, 휠체어에 앉기, 침상에 눕기, 수면 등의 일상생활 동작을 어렵게 한다. 욕창이 더 잘 생길 수 있고, 방광의 경직이 동반된다.
경직의 원인은 다양한 이유로 설명이 되고 있으나 원인 교정은 현재까지 가능하지 않으며, 주로 하지경직 완화를 중심으로 치료가 진행되어 왔다. 치료의 경우 약물 및 재활 치료가 우선이 되어야 하지만, 약물 치료에 효과가 없거나 환자가 경직을 이용하여 걸을 수 있는 경우, 경직성 사지마비 환자의 경우에는 수술로서 경직을 완화시켜 일상 생활과 환자 관리에 도움이 될 수 있다.
2) 수술적 치료
- 수술적 치료는 선택적 후신경근 절제술, 선택적 말초신경절제술, 미세후근 진입부 절개술, 바클로펜 펌프 삽입술 등의 신경외과적 방법 또는 관절, 근육이나 인대에 관계되는 정형외과적 수술법이 있다. 그 중 신경외과 영역에서 현재까지 가장 많이 선택되고 결과도 좋은 것으로 알려진 것은 선택적 후신경근 절제술이다. 이는 말초(근육,인대)에서 척수로 들어오는 과민한 감각 신경을 선택적으로 차단하여 경직을 완화해주는 수술이다. 흔히 뇌성마비로 인한 경직성 양측 하지마비 환아들에게 시행된다.
3) 수술의 적응증 및 금기증
- 수술의 적응증은 (1) 강직의 원인이 미숙아인 경우 (2) 만 2~6세 사이 (3) 강직으로 걸음을 걸을 수 있는 환자 (4) 이 외 환자 상태에 따라 도움을 줄 수 있는 경우이다.
수술의 금기증은 이상긴장증, 뇌기저핵의 손상이 심한 경우, 관절의 고정과 변형, 척추측만증이 있는 경우, 뇌수두증, 감염, 신경세포 이상질환인 경우 등이고 이외에 수술적 치료가 도움이 되지 못 할 것으로 판단되는 경우 등이다. 그렇지만 환자의 상태, 질환의 종류에 무관하게 환자의 현재 문제 중에서 선택적 후근절제술로 도움이 될만한 부분이 있다면 금기증에 해당이 되더라도 선택적으로 시행하기도 한다. 이런 경우 목표의 설정이 매우 중요하다고 할 수 있다.
4) 수술의 순서
- 전신마취를 하고 환자를 엎드린 자세에서 요추부 후궁을 절제하여 경막을 노출시킨다. 경막을 열고 신경을 확인하여 후신경근을 구분한다. 후신경근을 분리하여 과민한 신경근을 절제한다.
후궁의 절개에 따른 부담이 있고 수술 후 재활 치료를 지속해야 하는 문제가 있으나 현재까지 시행되고 있는 신경외과 수술 중에서 가장 많이 시행됐고 결과도 좋은 것으로 평가되고 있는 방법이다.
5) 수술의 방법
- 척수 신경이 척수에서 나오는 척수 원추를 찾아 노출하여 신경이 시작되는 부분에서 신경을 찾아 선택하는 방법과 척수 신경이 말초로 나가는 신경구멍에서 신경 감각을 찾아 노출하는 방법이 있다.
전자의 장, 단점을 들어보면, 척추 후궁을 두마디 정도만 제거하므로 수술 상처가 작고, 척추 후궁의 절개에 따르는 척추 변형이나 통증이 적다. 따라서 수술 후 회복이 빠르고 재활 치료를 일찍 시작 할 수 있다. 또, 수술 후 경막 절개부위가 작아 뇌척수액이 새어나올 가능성이 적다. 하지만 척수 원추를 노출시키므로 이에 따르는 부담이 있고, 신경 기시부를 확인하지만 신경구멍으로 나가는 것을 일일이 확인하는 것이 아니므로 위험이 따른다. 또 척수 원추는 대소변을 조절하는 중추가 있어 방광조절에 문제가 생길 소지가 있고, 척수를 노출하여 수술하므로 척수 손상에 따르는 하지마비의 부담이 있다.
두번째 방법은 요추 첫째부터 천추 첫째까지 척추 후궁을 열어 신경이 각각의 구멍으로 나가는 것을 일일이 확인하여 선택하는 방법이다. 따라서 척추 후궁을 6마디 떼었다가 제자리에 붙여주므로 뼈가 제자리에 붙기까지 시간이 걸리며 척추에 변형이 올 수도 있다. 회복 시에 상당한 통증을 호소하는 경우가 있으나 대부분 큰 문제없이 치유된다. 경막의 절개가 상대적으로 길어 뇌척수액이 새어나올 가능성이 좀더 있다. 척수 원추를 노출하지 않으므로 이에 따르는 부담은 없으며 신경 각각을 확인하므로 좀더 확실한 절단이 가능하다.
과민한 감각신경을 절제하는 것이고 이는 감각저하나 경직의 감소로 운동마비의 상태처럼 보일 수 있다. 하지만 운동신경을 자르는 것이 아니므로 경직이 감소된 상태일 뿐 실제로 운동마비의 상태는 아니다. 대부분의 경우에는 수술 후 경직이 큰 호전을 보이나, 중추신경에 변성이 온 환자들이나, 강직이 심하고 관절이나 인대의 고정이 심했던 경우에는 기대만큼 호전을 보이지 않을 수 있다. 이는 오랫동안 정보가 들어감으로 인해 정보가 중단되어도 같은 상태인 것으로 인식하여 반응하는 현상으로 이해된다. 수술로 모든 문제가 해결되는 것은 아니다. 지속적인 재활치료를 받아야 수술의 효과를 극대화하여 유지할 수 있고, 수술 후 정형외과의 도움을 받을 수도 있다. 실제로 선택적 후신경근 절제술을 받은환자가 정형외과 수술을 단독으로 하는 경우에 비해 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있기도 하다. 수술부작용은 척수 신경을 노출하여 자극을 주므로 신경통 증세, 방광 자극 증세, 장운동 이상 등을 보일 수 있다. 절개 범위가 넓은 경우 수술중 출혈의 양이 많을 수 있다. 전신마취로 인한 부담은 여타 수술과 다 른 것이 없으나 엎드려 수술한다는 점에서 호흡기계 문제 발생 가능성이 다소 높을 수 있다.
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